Karta zapisu uczestnika
Dane uczestnika i rodzica (opiekuna) - do wydrukowania, wypełnienia i podpisania przy zapisie na zajęcia.
W oknie drukowania wybierz „Zapisz jako PDF”, żeby pobrać plik.
Studio Tańca i Akrobatyki „Gracja”, ul. Różana 11, 38-400 Krosno · tel. 692 120 886 · andrzejorszulak@o2.pl
Wypełnij drukowanymi literami. Kartę oddaj instruktorowi na pierwszych zajęciach.
1. Uczestnik
Imię i nazwisko: ........................................................................................................
Data urodzenia: .................................... Grupa / zajęcia: ....................................................
2. Rodzic lub opiekun prawny
Imię i nazwisko: ........................................................................................................
Telefon: .................................................... E-mail: .....................................................
Adres do korespondencji (opcjonalnie): ...........................................................................
3. Kontakt awaryjny (inna osoba)
Imię i nazwisko, stopień pokrewieństwa: ........................................................................
Telefon: ....................................................
4. Odbiór dziecka po zajęciach
- ☐ Dziecko odbieram osobiście.
- ☐ Dziecko mogą odebrać także: .......................................................................................
- ☐ Wyrażam zgodę na samodzielny powrót dziecka do domu po zajęciach (dotyczy dzieci powyżej 7 lat).
5. Informacje o zdrowiu (dobrowolne)
Przeciwwskazania, alergie, przebyte urazy lub inne informacje ważne dla bezpieczeństwa dziecka na zajęciach ruchowych:
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
- ☐ Wyrażam zgodę na przetwarzanie powyższych informacji o zdrowiu dziecka wyłącznie w celu zapewnienia mu bezpieczeństwa na zajęciach (art. 9 ust. 2 lit. a RODO). Zgodę mogę w każdej chwili wycofać.
6. Oświadczenia rodzica / opiekuna
- ☐ Oświadczam, że nie są mi znane przeciwwskazania zdrowotne do udziału dziecka w zajęciach tańca i akrobatyki.
- ☐ Zapoznałem(-am) się z cennikiem: opłata miesięczna, z góry - przelewem na konto szkoły (18 8642 1083 2002 8308 2089 0001) albo gotówką na zajęciach.
- ☐ Przyjmuję do wiadomości, że podczas treningu rodzice i opiekunowie przebywają poza salą gimnastyczną.
- ☐ Zapoznałem(-am) się z Klauzulą informacyjną RODO.
Zgoda na publikację wizerunku dziecka to osobny, dobrowolny dokument: Zgoda na wizerunek.
Miejscowość, data: ................................................ Czytelny podpis rodzica / opiekuna: ..................................................